萍乡市第二人民医院药物临床试验立项申请表 | ||||||||||
立项编号: | 日期: | |||||||||
项目名称 | ||||||||||
NMPA批件号/备案号 | 注册分类 | 药物剂型 | ||||||||
试验类别 |
□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期 □临床验证□国际多中心□研究者发起□其他 |
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项目 立项类别 |
□新启动项目□增加中心项目 |
拟承担 病例数 |
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适应症 | ||||||||||
申办者 | ||||||||||
CRO | ||||||||||
申办者/ CRO 联系人 |
联系电话 | |||||||||
组长单位 | ||||||||||
组长单位 项目负责人 |
联系电话 | |||||||||
本中心 承担专业 |
项目负责人 | 联系电话 | ||||||||
审查意见 | 项目负责人 | 专业负责人 | GCP机构办公室 | 机构主任 | ||||||
意见: 签名: 日期: |
意见: 签名: 日期: |
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萍乡市第二人民医院
微信号 : pxdermyy979